نموذج إيصال أمانة

التاريخ / / 14 هـ ............................[b]المبلغ /
[/b]
استلمت أنا الموقع أدناه / .................................................................
والمقيم/............................. محافظة ...........وأحمل هوية رقم ..................
من السيد / .............................. والمقيم/ ..................محافظة ..............
مبلغ وقدره: ..............................................ريال سعودي وذلك على سبيل الأمانة
وذلـك لتسليمه للسيـــد / ............................ المقيم /............... محافظة ........
وإذا لم أقم بتسليم هذا المبلغ أكون مبدداً وخائناً للأمانة وأتحمل المسئولية الجزائية والمدنية المترتبة على ذلك 
المقر بما فيه