دعوى رجوع ورثة على شركة تأمين لوفاة مورثهم فى حادث سيارة

أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ 
بناء على طلب السيدة / ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحلها المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........
أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محال اقامة : 
1- السيدرئيس مجلس ادارة شركة ........ للتأمين بمقرها الكائن ........ مخاطبا ........ 
2- السيد/ ........ ومهتنه ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........ 
3 - السيد/ ........ ومهتنه ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........

بتاريخ ..-..-.... تسبب المعلن اليه الثالث فى قتل المرحوم ........ زوج الطالبة نتيجة خطئة ورعونته بأن قاد السيارة رقم ........ بحالة ينجم عنها الخطر دون مراعاة للقوانين والقرارات المنفذة لها فدهمه واحدث به الاصابات التى تضمنها التقرير الطبى وأودت بحياته , وتحرير عن ذلك المحضر رقم ........ لسنه ........ جنح ........ وقضى فيها نهائيا بادانة المعلن اليه الثالث وذلك فى الاستئناف رقم ........ لسنة ........ جنح مستأنفة ........ . 
ولما كان المعلن اليه الثالث تابعا للمعلن اليه الثانى باعتبار الاول قائدا للسيارة المملوكة للثانى , فان الاخير يكون مسئولا بالتضامن مع تابعة عن كافة الاضرار التى يحدثها هذا التابع بالغير وفقا لاحكام مسئولية المتبوع عن اعمال تابعة . وإذ يبين من الاوراق أن المعلن اليه الثانى قد أبرم وثيقه تأمين مع المعلن اليه الاول عن الحوادث التى تقع من سيارته سالفة البيان اعمالا لاحكام الفقرة الثانية من المادة 11من قانون المرور رقم 66 لسنه 1973 ومن ثم يلتزم بتغطية المسئولين المدنية الناشئة عن وفاة زوج الطالبة حسبما تنص عليه المادة 5/أ من القانون رقم 652 لسنه 1955 بشأن التأمين الاجبارى من المسئولية المدنية الناشئة عن حوادث السيارات والتى رتبت فى الوقت ذاته حقا مباشرا للمضرور ولورثته من بعده فى مطالبة المؤمن بالتعويض المستحق له فى ذمة المؤمن له مما مقتضاه أن مسئولية المؤمن قبل المضرور على اساس الدعوى المباشرة لا تقوم الا إذا تحققت مسئولية المؤمن له , ولما كانت هذه المسئولية ثبتت نهائيا بالحكم سالف البيان , ومن ثم يحق المطالبة الرجوع مباشرة على المعلن اليه الاول بالتعويض المستحق لها فى ذمة المعلن اليه الثانى . 
ولما كان الحادث الذى أودى بحياة زوج الطالبة نجمت عنه اضرار مادية وأدبية تقدرها بمبلغ ........ جنيه, وتركن الطالبة الى كافة طرق الاثبات المقررة قانونا لاثبات عناصر التعويض . 

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محال اقامة المعلن اليهم وكلفتهم بالحضور أمام محكمة ........ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم بالزام المعلن اليهما الثانى والثالث متضامنين فيما بينهما والزام المعلن اليه الاول بالتضامن معهما بان يدفعوا للطالبة مبلغ ........ جنية على سبيل التعويض , والمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه . 
مع حفظ كافة الحقوق , ولاجل العلم